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Traitement pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge de débutante et intermédiaire.

La photobiomodulation (PBM) aussi appelée luminothérapie, est une approche thérapeutique pour le traitement de différentes maladies rétiniennes et notamment la dégénérescence maculaire liée à l’âge débutante ou intermédiaire. Cette procédure thérapeutique a récemment obtenu l’approbation de la FDA (Food and Drug Administration) aux Etats Unis.

Elle consiste à l’utilisation d’une lumière diffuse proche de l’infra-rouge, de faible puissance, capable de « régénérer » les cellules de la rétine et notamment de l’épithélium pigmentaire, conduisant éventuellement à une amélioration du tableau clinique.

Le système utilisé au Centre Rabelais est le VALEDA Air Light Delevery System. Le traitement est adressé aux patients présentant des drüsen séreux confluents, des décollements de l’épithélium pigmentaire drusénoïdes et des drüsen réticulés.

La procédure thérapeutique consiste en 3 séances sur 3 semaines réalisées à 1 jour d’intervalle.

Les patients doivent avoir au moins 50 ans et ne doivent présenter aucun trouble neurologique possiblement lié à l’exposition à des lumières intenses (épilepsie).

La durée du traitement ne dépasse pas les 5 minutes. Un bilan rétinien complet de base sera réalisé avant le début du traitement et une évaluation du résultat sera réalisée à 6 mois. Il est possible que le traitement puisse être répété une à deux fois au cours de la première année.

Les résultats de la PBM consistent en un ralentissement de la formation de l’atrophie, une augmentation de l’acuité visuelle, une augmentation de la sensibilité aux contrastes ainsi qu’une réduction du volume occupé par les amas dégénératifs (drüsen).

Bien que l’amélioration de ces paramètres cliniques ait pu être démontrée, il ne faut pas oublier que chaque patient pourra avoir une réponse tout à fait unique au traitement : il ne faut donc pas s’attendre que le résultat soit identique chez tous les patients.

Effets secondaires : aucun effet secondaire n’a pu être enregistré fait exception pour une vision floue et des troubles visuels temporaires essentiellement liés à l’éblouissement. Les troubles visuels sont normalement de courte durée et temporaires.

La Photothérapie Dynamique (PDT) à la Visudyne (vertéporfine) est un traitement oculaire consistant à administrer par voie intraveineuse un médicament photosensibilisant (Visudyne), puis à activer ce produit au niveau de la rétine grâce à un laser diode à lumière froide de longueur d’onde 689 nm.

Cette activation provoque une réaction photochimique ciblée entraînant l’occlusion sélective de néovaisseaux pathologiques, tout en préservant au maximum les tissus rétiniens avoisinants.

Objectif du traitement

La PDT permet de détruire ou fermer sélectivement des néovaisseaux ou des zones d’hyperperméabilité choroïdienne, de stabiliser ou améliorer l’acuité visuelle, et de réduire l’œdème maculaire d’origine vasculaire ou inflammatoire.

Indications

Les principales indications incluent notamment :

• La choroïdopathie séreuse centrale (CSC) chronique, traitement de référence en cas d’épanchement persistant.
• Certains néovaisseaux choroïdiens (NVC), en particulier dans des formes particulières de DMLA.
• La choroïdopathie polypoïdale dans la pachychoroïde.

Aujourd’hui, la PDT peut rester une option alternative ou complémentaire lorsque les anti-VEGF sont insuffisants, notamment dans la choroïdopathie polypoïdale.

Pour quels patients ?

Le profil typique correspond à des patients présentant une CSC chronique persistante, un épanchement maculaire supérieur à 3 mois, une néovascularisation choroïdienne atypique, ou une intolérance / réponse insuffisante aux anti-VEGF.

Examen préalable indispensable

• OCT maculaire.
• Angiographie à la fluorescéine et/ou ICG selon le cas.
• Évaluation de l’acuité visuelle.
• Cartographie de la lésion pour déterminer le spot laser.

Mécanisme d’action

La Visudyne, activée par le laser, génère des radicaux oxygénés cytotoxiques et une thrombose locale contrôlée. Le résultat attendu est une occlusion des néovaisseaux anormaux sans destruction des photorécepteurs ou de la choroïde saine autour.

Résultats attendus

Dans la CSC chronique, on attend une résorption du liquide sous-rétinien, un gain ou une stabilisation visuelle, et une diminution du risque d’évolution atrophique.

Dans la néovascularisation choroïdienne, la PDT vise une stabilisation de l’acuité visuelle et une réduction de l’exsudation, avec possibilité de potentialisation par association aux anti-VEGF (thérapies combinées).

L’injection intra-vitréenne (IVT) est un geste médical ophtalmologique qui consiste à injecter un médicament directement dans le vitré, la substance gélatineuse qui remplit l’intérieur de l’œil. Ce geste permet au traitement d’agir rapidement et efficacement sur la rétine.

Pourquoi réalise-t-on ce type d’injection ?

L’IVT est utilisée pour traiter plusieurs maladies de la rétine, notamment :

• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide
• Œdème maculaire (lié au diabète, à une occlusion veineuse, etc.)
• Rétinopathie diabétique
• Infections intraoculaires (endophtalmies) dans certains cas
• Troubles inflammatoires de la rétine

Les médicaments les plus couramment administrés

• Anti-VEGF (anti-facteur de croissance vasculaire)
• Corticoïdes intraoculaires (formes spécifiques)

Quels sont les effets secondaires possibles ?

Effets bénins et fréquents

• Sensation de grain de sable
• Rougeur de l’œil
• Dépôts flottants temporaires
• Légère douleur ou gêne

Complications rares mais graves (nécessitent une consultation urgente)

• Diminution brutale de la vision
• Douleur intense
• Forte rougeur
• Sensation de voile noir ou d’éclairs lumineux

Ces symptômes peuvent évoquer une infection (endophtalmie) ou un décollement de rétine.

Recommandations après l’injection

• Éviter de se frotter l’œil pendant 24–48 h
• Ne pas se baigner le jour-même
• Porter vos lunettes de protection en cas d’environnement poussiéreux
• Poursuivre les collyres prescrits
• Contacter immédiatement votre ophtalmologiste en cas de symptôme inhabituel

Fréquence des injections

Selon la maladie et la réponse au traitement, les injections peuvent être mensuelles, espacées progressivement (treat & extend), ou réalisées en "cures" selon un calendrier défini par l’ophtalmologiste.

Bénéfices attendus

• Stabilisation ou amélioration de la vision
• Réduction de l’œdème maculaire
• Contrôle de la prolifération anormale des vaisseaux rétiniens

L’objectif principal est de préserver la vision à long terme.

• L’Angiographie est un examen fondamental dans l’arbre décisionnel diagnostique des pathologies rétiniennes qui permet de visualiser les vaisseaux de la rétine à l’aide d’un colorant de contraste injecté par voie intraveineuse dans le bras.

• Le fond d’œil est ensuite éclairé avec une certaine lumière qui rendra le produit fluorescent . La prise de photographie durant cette séquence permettra d’établir une cartographie des vaisseaux de la rétine pour dépister différentes anomalies.

• L’angiographie peut être réalisée avec deux catégories de colorants de contraste , chacun possédant des spécificités :

• La Fluorescéine
• Le Vert d’Indocyanine (ICG)

1.Angiographie à la fluorescéine

• La fluorescéine est un colorant jaune, le plus couramment utilisé. Il permet de mettre en évidence tous les petits vaisseaux qui irriguent la rétine.

• Angiographie à la fluorescéine chez un patient atteint de DMLA humide : Le colorant met en évidence la présence d’une structure vasculaire anormale dans la rétine appelée néovaisseaux au temps précoce de la séquence .

2.Angiographie au Vert d’Indocyanine

• Ce colorant vert est utilisé spécifiquement pour visualiser le réseau vasculaire situé sous la rétine qu’on appelle la choroïde.

3.Angiographie : Son déroulement

• Instillation de collyre pour dilater la pupille offrant des prises de vues plus étendues de la rétine

• Le patient est confortablement assis sur une chaise avec dossier durant toute la durée de l’examen
• Une série de clichés photographiques est réalisée sans l’injection du colorant
• Un médecin ou une infirmière met en place une perfusion dans une veine , en général dans le pli du coude pour injecter le colorant .
• Le produit fluorescent est ensuite injecté et une série de clichés minutés sont réalisés aux différents temps de passage du produit dans les vaisseaux sanguins de l’œil .
• La prise de photographie du fond d’œil nécessite l’utilisation de flash pouvant provoquer un éblouissement passager .
• La durée de présence : Il faut prévoir en règle générale au minimum 1h30 de présence , incluant le temps nécessaire à la dilatation

4.Particularités et Recommandations

• Il est préférable de venir accompagné et de ne pas conduire après l’examen
• Après l’angiographie à la fluorescéine , votre peau apparaît colorée en jaune orangé pendant plusieurs heures et vos urines seront colorées pendant 24 à 36 Heures car le produit est éliminé par les reins
• Après l’angiographie au vert d’indocyanine , vos selles seront colorées en vert car le produit est éliminé par le foie

• OCT MACULAIRE :

• La tomographie à cohérence optique est une technique d’imagerie non contact , non invasive et indolore permettant d’obtenir des images en coupes de la rétine dans toute son épaisseur . Elle s’apparente à une échographie optique et enregistre le temps de retour de lumière qui se réfléchit sur le tissu .

• Son importante résolution permet d’obtenir une segmentation des différentes couches de la rétine , d’en observer les différentes modifications et de quantifier l’épaisseur rétinienne

Image en coupe d’un OCT normal

Image en coupe en OCT d’une DMLA humide avec présence de Neovaisseaux choroïdiens dans la rétine .

• OCT DU NERF OPTIQUE:

• Mesure de l’épaisseur des fibres optiques :

• La tomographie à cohérence optique (Optical Coherent Tomography) permet de mesurer l’épaisseur du tissu nerveux à la surface de la rétine et plus particulièrement autour de la tête du nerf optique. L’examen OCT est capable de dépister les signes précoces de souffrances du nerf optique dans les cas de glaucome débutant avant même l’apparition d’une détérioration du champ visuel.

• Mesure de l’épaisseur des couches ganglionnaires :

• La couche des cellules ganglionnaires est située juste en dessous de la couche des fibres optiques.

• On observe des pertes de 40 à 50% des cellules ganglionnaires avant une atteinte du champ visuel.

• L’association de la mesure des fibres optiques et de l’épaisseur des couches ganglionnaires maculaires augmente la sensibilité diagnostique du glaucome au stade le plus précoce.

• Lorsque le nerf optique souffre, ses fibres nerveuses s’amincissent sans pouvoir ultérieurement se régénérer. L’atteinte du champ visuel commence toujours par la périphérie avec une efficience visuelle centrale préservée et cela sans aucun symptôme perçu. On considère qu’il faut perdre 70% de ces fibres nerveuses pour avoir un impact sur le champ visuel central.

• La neuropathie glaucomateuse est souvent associée à des problèmes tensionnels mais pas seulement, il existe également une forme de glaucome dite à pression normale.

• L’irréversibilité de la perte des fibres associée au coté asymptomatique du glaucome renforce l’intérêt d’un dépistage précoce de la maladie afin de mettre en place une thérapeutique lorsque cela est nécessaire.

• L’OCT est donc un outil intéressant pour le dépistage du glaucome et également  pour le suivi des patients glaucomateux en association avec l’examen du champ visuel.

1.OCT : Son déroulement côté patient

• Il est généralement nécessaire de dilater les pupilles et il est d’ailleurs recommandé de ne pas conduire après cet examen en raison du flou visuel généré par la dilatation.
• L’examen se déroule en position assise et ne nécessite aucun contact avec vos yeux.
• La tête installée dans une mentonnière, vous devez fixer une mire lumineuse centrale à l’intérieur de l’objectif et un faisceau lumineux va balayer votre rétine. Ci-dessous un aperçu d'une mire observée dans l'objectif par le patient. 
• L’examen dure quelques minutes et est complètement indolore

  

2.OCT : Son déroulement côté opérateur

• Pendant ce temps, le praticien contrôle le bon déroulement du test et ajuste les réglages sur son écran de contrôle.
• Le professionnel de Santé va observer la rétine selon une coupe. Il va pouvoir évaluer des épaisseurs et, en modifiant la position de la coupe, il pourra également mesurer l'étendue de certaines zones de la rétine et de la Macula .
• Afin d'aider le praticien à mieux voir les petits détails, les résultats sont souvent présentés avec des couleurs artificielles (fausses couleurs). Ces couleurs ne sont pas celles de la rétine du patient. Elles sont destinées à augmenter la lisibilité de l'image pour le professionnel.
• La technologie devient de plus en plus performante. Il est aujourd'hui possible d'observer des coupes OCT sur une zone très large de la rétine et d'observer en même temps le fond de l'oeil.
• Toutes ces mesures permettent au praticien de suivre l'évolution d'un traitement, ou de répondre à l'apparition d'une pathologie.

  

• C’est une nouvelle technique d’imagerie qui permet d’obtenir une projection en face de l’arbre vasculaire par l’analyse du déplacement des globules rouges dans les vaisseaux à partir de la technologie OCT . L’Angiographie OCT va analyser le flux sanguin .
• Le centre Rabelais dispose de cet outil depuis son état prototype et a participé activement au développement de cette nouvelle investigation